Framköllun fæðingar

Undir eðlilegum kringumstæðum fer fæðing sjálfkrafa af stað við 38 – 42 vikna meðgöngulengd.  Stundum koma upp vandamál á meðgöngu þannig að framkalla þarf fæðingu fyrir áætlaðan fæðingardag t.d. vegna vaxtarseinkunar barns eða veikinda móður. Langoftast er framköllun þó gerð vegna lengdrar meðgöngu, en ekki er æskilegt fyrir fóstrið að meðgangan standi lengur er 42 vikur.

• Meðganga er 41-42 vikur samkvæmt ómskoðun
• Vaxtarseinkun barns
• Meðgöngueitrun
• Langvinnur háþrýstingur og meðganga lengri en 40 vikur
• Grunur um fósturstreitu samkvæmt fósturhjartsláttarriti
• Tvíburameðganga eftir 39 vikna meðgöngu
• Blóðflokkamisræmi móður og fósturs
• Alvarlegir sjúkdómar á meðgöngu svo sem sykursýki, rauðir úlfar,nýrnasjúkdómar o.fl.
• Ef fóstur hefur dáið í móðurkviði

Ákvörðun um framköllun fæðingar
Fæðingarlæknir ákveður hvenær ástæða er til að framkalla fæðingu.  Læknir og ljósmóðir útskýra ástæður framköllunar fyrir verðandi foreldrum og ef ástand fósturs er gott, er haft samráð við foreldra varðandi dagsetningu.  Stundum eru samverkandi þættir sem leiða til ákvörðunar um að framkalla fæðingu t.d. fósturvöxtur barns er undir meðallagi ásamt litlu legvatnsmagni.  Við framköllun fæðingar er ávallt haft að leiðarljósi að tryggja öryggi móður og barns.

Hvenær ætti ekki að framkalla fæðingu?
Alla jafna ætti er ekki mælt með framköllun fæðingar ef um er að ræða:

• Stórt barn
• Fyrri fæðing erfið eða langdregin
• Þreytu og svefnleysi móður
• Félagslegar ástæður

Rannsóknir hafa sýnt að framköllun fæðingar við þessar aðstæður leiðir ekki endilega til að fæðing verði auðveldari.  Hins vegar aukast líkur á fæðingarinngripum svo sem fæðingu með sogklukku, töng eða keisaraskurði, þegar fæðing er framkölluð.

Lengd meðganga.

Þegar meðganga hefur varað lengur en 42 vikur er talað um lengda meðgöngu. Það gerist í um það bil 10% tilvika. Ekki er vitað með vissu hvað veldur því en lengd meðganga er algengari hjá frumbyrju og hjá þeim konum sem áður hafa gengið með barn lengur en 42 vikur. Erfðir geta einnig haft áhrif. Við lengda meðgöngu eykst lítillega áhætta fyrir móður og barn. Það getur dregið úr fósturvexti, vegna breytinga á fylgjustarfsemi. Það eru meiri líkur á því að barnið losi fósturhægðir í legvatnið, sem verður þá grænt. Verði barnið fyrir streitu í fæðingu getur það andað að sér grænu legvatninu og það getur valdið öndunarerfiðleikum. Líkur á burðarmálsdauða geta aukist lítillega, vari meðgangan lengur en 42 vikur. Við lengda meðgöngu aukast líkur á því að móðirin þurfi að gangast undir keisaraskurð.

Líkur á að fæðing hefjist sjálfkrafa
Taflan hér að neðan sýnir hverjar líkurnar eru að fæðing hefjist sjálfkrafa miðað við meðgöngulengd.  Í 97 – 98% tilfella fer fæðing sjálfkrafa af stað fyrir upphaf 43. viku meðgöngu.  Taflan sýnir líkur á sjálfkrafa byrjun fæðingar á næstu dögum, þegar kona er gengin 40v, 40v + 3d, 41v og 41v + 3d.  Reiknað er út frá fæðingartíma samkvæmt ómun og miðað er við konur þar sem engin ástæða var til að framkalla fæðingu.  Kona sem gengin er vikur fram yfir er ekkert er að hjá hefur þannig 70% líkur á að fæða á næstu 4 dögum. 

Hefur framköllun fæðingar áhrif á móður eða barn?
Þegar fæðing er framkölluð þarf móðirin frekar að nota verkjalyf samanborið við fæðingu sem fer sjálfkrafa af stað.

Áhrif fæðingar á barn eru sömu og þegar fæðing fer sjálfkrafa af stað.

Hve oft þarf að framkalla fæðingu?
Á Kvennadeild LSH hafa undanfarin ár verið framkallaðar fæðingar hjá u.þ.b. 12 – 13% kvenna.  Erlendis getur tíðnin verið frá um 8% og upp undir 20%.

Ef fæðing hefst sjálfkrafa fyrir áætlaðan framköllunardag?
Oft fer fæðing sjálfkrafa af stað áður en kemur að framköllun, samanber töflu að framan.  Það er eðlilegt og að sjálfsögðu jákvætt.

Belgjalosun
Þegar losað hefur verið um belgi aukast líkur á því að fæðing fari sjálfkrafa af stað. Við þreifingu á leghálsinum er metið hvort hægt er að losa um belgi. Leghálsinn þarf að vera byrjaður að breytast; styttast, mýkjast og opnast örlítið eins og hann gerir í aðdraganda fæðingar. Eftir belgjalosun má búast við að samdrættir aukist og hríðarverkir geta hafist innan sólarhrings. Þegar meðgangan er orðin 41 vika eða meira býður ljósmóðir í meðgönguvernd belgjalosun. Ekki er talinn ávinningur af belgjalosun fyrir 41 viku.

Gömul ráð
Að nudda geirvörtur og fara í gönguferðir getur haft örvandi áhrif á samdrætti í leginu, en þau ráð duga ekki til að setja fæðingu af stað.  Hægðaörvandi lyf eða jurtir voru notuð áður fyrr til að örva samdrætti í legi en eru óæskileg vegna oförvunar ristils og óeðlulegu vökvatapi hjá móður.  Í náttúrulyfjum geta verið virk efni sem geta leitt til oförvunar legs sem getur leitt til fósturstreitu.  Aldrei ætti að reyna notkun slíkra lyfja nema að höfðu samráði við ljósmóður og lækni sem geta metið hvaða efni eru í því sem um ræðir. Nudd og þrýstipunktanudd hefur stundum verið notað í seinni tíð og er trúlega skaðlaust, en framkallar ekki fæðingu eitt og sér.

Getur maki/stuðningsaðili verið hjá mér?
Þegar framkalla á fæðingu er gert ráð fyrir að maki eða annar stuðningsaðili komi með konunni. Oftast hefst meðferðin að kvöldi til og getur stuðningsaðili verið hjá konunni fram undir miðnætti. Oftast hefst fæðing ekki fyrr en að morgni, því fer stuðningsaðilinn heim yfir nóttinna og kemur aftur að morgni. Ef fæðing hefst um nóttina er að sjálfsögðu hringt í viðkomandi. Mikilvægt er að rétt símanúmer sé skráð í mæðraskrá.

Er nauðsynleg að framkalla fæðingu í næstu meðgöngu?
Hver meðganga er einstök og þó svo að fæðing sé framkölluð í fyrstu meðgöngu geta aðstæður verið öðruvísi í næstu meðgöngu.  Það er því engin ástæða til að ætla að nauðsyn verði á framköllun fæðingar aftur.

Aðferðir til að setja fæðingu af stað
Við framköllun fæðingar eru aðallega notaðar tvær aðferðir:

1. Belgjarof, með eða án notkun hríðarörvandi lyfja, svonefnds oxýtósín dreypis.  Ef leghálsinn er opinn 1-2 sm og styttur (hagstæður),má gera gat á belgina sem umlykja barnið. Við það örvast myndun hormóna sem setur fæðingarhríðir af stað. Ef sótt hefst ekki innan 1-2 tíma frá belgjarofi þarf að bæta við oxýtósín dreypi. Stöku sinnum er hríðaörvandi dreypi notað fyrir belgjarof. Belgirnir eru oftast rofnir með lítilill plastklóru sem ljósmóðir setur á fingurgóm eða með áhaldi sem líkist heklunál og klórað er í belgina með.  Óþægindi ættu ekki að vera meiri en við venjulega innri kvenskoðun. Eftir belgjarof er konan sett í fósturhjartsláttarrit.   Eftir að notkun oxýtósín hefst þarf að fylgjast náið með fósturhjartslætti með síritun.
2. Notkun taflna eða stíla sem innihalda hormónið prostaglandín (prostín). Þegar leghálsinn er langur, lokaður og þéttur átöku (óhagstæður) eru notuð prostaglandín efni sem mýkja leghálsinn og undirbúa hann fyrir belgjarof og oxýtósín dreypi. Prostaglandín má gefa á 4 – 6 klukkustunda fresti í nokkur skipti, en oftast duga tvær lyfjagjafir.

Fæðingalæknir ákveður hverju sinni hvaða aðferð er notuð og hvenær framköllun fæðingar hefst.

Legháls á meðgöngutíma
Á fyrri hluta meðgöngu er leghálsinn langur, lokaður og þéttur viðkomu.  Þegar fer að líða á seinni hluta meðgöngunnar og einkum þegar dregur að fæðingunni, tekur leghálsinn að mýkjast og opnast innan frá (styttast).  Belgir og kollur fóstursins þrýstast niður í leghálsinn.  Líkja má opnun leghálsins og færslu höfuðsins niður í hann við þröngan kraga á rúllukragapeysu sem verið er að klæða yfir höfuð barnsins.

Hjá konu sem er að fæða í fyrsta sinn, frymbyrju, þá byrjar leghálsinn á að styttast en síðan tekur útvíkkun við.  Hjá fjölbyrju verður stytting og útvíkkun á leghálsi samhliða og því er frekar hægt að gera belgjarof hjá fjölbyrju en frumbyrju.

Hvaða ræður aðferð til framköllunar fæðingar?
Fyrst og fremst ástand legháls, þ.e. þéttleiki, lengd og opnun.  Talað er um að legháls sé óþroskaður þegar hann er langur, lokaður og þéttur viðkomu en þroskaður eða hagstæður þegar stytting og útvíkkun eru hafin.  Alla jafna eru prostaglandín efni notuð á óþroskaðan legháls en annars belgjarof og oxýtósín dreypi.

Oxýtósín (hríðaörvandi lyf)
Oxýtósín er hormón sem framleitt er í aftari hluta heiladinguls og framkallar samdrætti í legi.  Ef fæðing fer sjálfkrafa af stað myndar konan sjálf þetta hormón.  Hins vegar er oxýtósín framleitt sem lyf og notað til örvunar á sótt og við framköllun fæðingar. Oxýtósín er stöku sinnum notað fyrir belgjarof, til að framkalla fæðingu. Þetta er aðeins gert ef kollur barns stendur hátt í grind en æskilegt er að fá kollinn vel niður í grindina áður en belgjarof er gert.  Þessi aðferð hentar venjulega aðeins hjá fjölbyrjum og þarf legháls að vera vel þroskaður til að þessi aðferð takist.

Hve langan tíma tekur fæðingin?
Þegar fæðing er framkölluð með lyfjum að kvöldi, byrja hríðir oftast að morgni og fæðingu lýkur seinnipart dag eða að kvöldi.  Flestar konur eru búnar að fæða innan sólarhrings frá upphafi framköllunar.  Ef framköllun fæðingar hefst með belgjarofi að morgni verður fæðing venjulega síðar þann dag.

Verkjastilling í fæðingu
Fæðingarhríðum fylgja alla jafna sárir verkir.  Flestir geta þolað sára ef þeirra vita að þeir stand í afmarkaðan tíma.  Hins vegar reynist flestum erfitt að þola mikinn sársauka í langan tíma.  Þegar fæðing er framkölluð tekur hún stundum lengri tíma en þegar fæðing fer sjálfkrafa af stað.  Því þarf oftar að nota verkjalyf við framköllun fæðingar.  Nota má hefðbundin verkjalyf eins við aðrar fæðingar.

Sængurlegan
Þó svo að fæðing sé framkölluð þá standa sömu valmöguleikar varðandi sængurlegu til boða svo sem heimaþjónusta.

Breytt vinnulag við framköllun fæðinga á Landspítala 

Breytt vinnulag við framköllun fæðinga hefur verið í þróun á Landspítala frá vorinu 2008.

Þegar meðgöngulengd er 41 viku býður ljósmóðir í mæðravernd upp á belgjalosun og óskar jafnframt eftir því að framköllun fæðingar verði reynd á næstu dögum, hafi kona ekki þegar fætt. Ljósmóðirin sendir beiðni á Kvennadeild Landspítala og þaðan verður haft samband við konuna til að ákveða dag og tíma og gefa nánari upplýsingar.

Mælt er með því að reynt verði að koma fæðingu af stað þegar meðgangan er orðin/að verða 42 vikur. Við framköllun fæðinga er aðallega notast við tvær aðferðir:

1. Oftast er notað lyf sem kallast „prostaglandín“. Það örvar legið til samdrátta og mýkir upp leghálsinn svo hann opnist auðveldar í fæðingunni. Lyfið er venjulega gefið í formi stíla sem eru settir upp við leghálsinn í litlum skömmtum með reglulegu millibili (oft á fjögurra tíma fresti) þar til fæðing fer af stað eða belgjarof er mögulegt. 
2. Ef leghálsinn er nægjanlega vel opinn og þroskaður er  hægt að framkalla fæðingu með belgjarofi. Belgjarof getur komið af stað samdráttum í leginu en ef samdrættirnir eru óreglulegir eða ekki nógu sterkir er notað lyf (dreypi) sem örvar samdrætti í leginu.

Einstaka sinnum er leghálsinn víkkaður út með vatnsfylltri blöðru sem dregin er í gegn um leghálsinn á nokkrum klukkustundum.

Kona kemur á göngudeild mæðraverndar 22-B eða fæðingargang 23-A ýmist að morgni eða kvöldi. Þegar konur koma að kvöldi geta þær í mörgum tilfellum farið aftur heim að sofa og komið svo aftur snemma morguns til áframhaldandi gangsetningar, eða fyrr ef fæðing er hafin.

Uppfært 14. júní 2010/ASV.